Νέα στοιχεία έρχονται στο φως για την τραγική υπόθεση της 62χρονης που δίνει μάχη με τη ζωή της ύστερα από μετάγγιση λάθους αίματος στο Τζάνειο νοσοκομείο. Η γυναίκα νοσηλεύεται διασωληνωμένη στη ΜΕΘ, σε κρίσιμη κατάσταση, καθώς το λάθος έχει προκαλέσει βλάβες σε ζωτικά όργανα.
Σύμφωνα με πληροφορίες του iEidiseis.gr, από την ΕΔΕ που βρίσκεται σε εξέλιξη προκύπτει πως η διαδικασία που ακολουθήθηκε για την μετάγγιση αίματος ήταν η συνήθης, ωστόσο από λάθος του βοηθού νοσοκόμου, το αίμα που προοριζόταν για άλλη γυναίκα στον ίδιο θάλαμο, μεταγγίστηκε στην 62χρονη.
Βάσει των στοιχείων που έχουν συγκεντρωθεί το τραγικό περιστατικό αποδίδεται αποκλειστικά σε «απροσεξία» και «ανθρώπινο λάθος». Ένα κρίσιμο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι εάν υπάρχει «δικλίδα ασφαλείας»; Και εάν «ναι»… γιατί δεν τηρήθηκε ώστε μια τόσο κρίσιμη ιατρική πράξη να μην εξαρτάται από την απόφαση ενός και μόνο ατόμου.
Πληροφορίες αναφέρουν πως ο βοηθός νοσοκόμου, σε βάρος του οποίου έχει κατατεθεί μήνυση από την οικογένεια και αναζητείται από τις αρχές, είχε βάρδια μαζί με άλλους νοσηλευτές. Συγκεκριμένα στη βάρδια συμμετείχαν ακόμη ένας βοηθός νοσοκόμος (Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης – ΔΕ), όπως και ένας νοσηλευτής (Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης – ΠΕ).
Ο άνθρωπος που έκανε το τραγικό λάθος είναι επίσης βοηθός νοσοκόμος (ΔΕ) και προσελήφθη το 2018, μέσω ΟΑΕΔ. Ο υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, σε παρέμβασή του στην εκπομπή Live News στο Mega, δήλωσε ότι προφανώς έγινε «λάθος», αλλά θα πρέπει να περιμένουμε το πόρισμα και «να μην σταυρώνουμε τον νοσηλευτή».
«Είμαστε όλοι άνθρωποι και όλοι μπορούμε να κάνουμε ένα λάθος. Οι πληροφορίες που έχω από το νοσοκομείο είναι ότι πρόκειται για έναν νοσηλευτή εξαιρετικά ευσυνείδητο στη δουλειά του, εξαιρετικά έμπειρου και κατά τη γνώμη των συναδέλφων του, ήταν ένας από τους καλύτερους του νοσοκομείου», ανέφερε χαρακτηριστικά ο Άδωνις Γεωργιάδης και πρόσθεσε:
«Η γυναίκα δίνει τη μάχη της. Θα δούμε τι θα γίνει εφόσον ολοκληρωθεί αυτή η ιατρική διαδικασία. Εξακολουθώ να ελπίζω ότι θα πάει καλύτερα. Εάν τυχόν η οικογένεια φτάσει στα δικαστήρια θα δώσω εντολή στο νοσοκομείο να μην αντιδικήσει στο δικαστήριο. Δεν αντιδικώ με την οικογένεια ούτε λέω ότι δεν έγινε λάθος. Προφανώς έγινε λάθος».
Μάχη για τη ζωή της δίνει η 62χρονη
«Ο διευθυντής της μονάδας εντατικής μας ενημέρωσε ότι έχουν πληγεί 5 βασικά κέντρα, δεν λειτουργούν οι πνεύμονες, τα νεφρά και υπάρχει πρόβλημα αιματολογικό και καρδιακό. Υπάρχουν ελάχιστες πιθανότητες επιβίωσης. Δεν θέλω να επιρρίψουμε την ευθύνη σε έναν άνθρωπο αν δεν είμαστε απόλυτα σίγουροι, αλλά όταν μπήκε στο νοσοκομείο ήταν με ένα εγκεφαλικό το οποίο θα αντιμετώπιζαν συντηρητικά», δήλωσε ο δικηγόρος της οικογένειας της 62χρονης, Αθανάσιος Αλεξόπουλος.
Όπως τόνισε ο γιος της, μιλώντας στον ΑΝΤ1, οι γιατροί τον είχαν καθησυχάσει αρχικά ότι η κατάστασή της ήταν ελεγχόμενη, ωστόσο από τη λανθασμένη μετάγγιση, υπήρξαν σοβαρές επιπλοκές στην υγεία της. «Μετά τη μετάγγιση άρχισε να κάνει σπασμούς, εμετούς, να έχει κρυάδες. Υπέστη εγκεφαλικό. Μπήκε εσπευσμένα στη ΜΕΘ. Μου είπαν ότι έχει επηρεαστεί και η λειτουργία των νεφρών της», ανέφερε και κατήγγειλε πως το νοσοκομείο καθυστέρησε να τον ενημερώσει για την κατάσταση, ενώ δυσκολεύτηκε να εξασφαλίσει και αντίγραφα του ιατρικού φακέλου.
«Ζήτησα τα στοιχεία του νοσηλευτή και μου τα έδωσαν μετά από ώρες, προφανώς για να μην εφαρμοστεί η διαδικασία του αυτοφώρου. Ο διοικητής με απέτρεπε να πάρω τον φάκελο, λέγοντας ότι απαιτείται εισαγγελική εντολή, κάτι που δεν ισχύει αφού είμαι πρώτου βαθμού συγγενής», δήλωσε, διευκρινίζοντας ότι εν τέλει του τον κάλεσαν το πρωί για να του τον δώσουν.
«Μιλούσε η μητέρα μου πριν γίνει η μετάγγιση και περπατούσε και όλα. Μετά τη μετάγγιση αίματος άρχισαν οι κρυάδες, έκανες σπασμούς, εμετούς. Έπεσε σε κώμα και η μητέρα μου αυτή τη στιγμή είναι κρίσιμα. Μέχρι και ο διευθυντής του νοσοκομείου μου είπε ότι 30 χρόνια δεν έχει ξαναγίνει ποτέ αυτό το πράγμα, τέτοιο λάθος. Το λάθος, μου λέει, είναι τραγικό. Για καλό την πήγα και έγινε χειρότερα. Μας ενημέρωσαν ότι έχει ενημερωθεί το Υπουργείο Υγείας. Δεν μας έχει καλέσει κανένας. Εγώ θέλω να ζήσει η μητέρα μου», είπε και πρόσθεσε:
«Η αριστερή της μεριά έχει μείνει παράλυτη αυτή τη στιγμή. Είναι σταθερή αλλά κρίσιμη η κατάστασή της. Υπάρχει πιθανότητα να μείνει και φυτό. Πάμε στα νοσοκομεία για να κάνουν καλά τους ανθρώπους και φοβόμαστε μη φύγουν οι άνθρωποί μας. Εγώ τη μητέρα μου την άφησα καλά και μου την σακάτεψαν».
Σύμφωνα με τη Ματίνα Παγώνη, αντιπρόεδρο του ΠΙΣ και νοσοκομειακή γιατρό, η οποία μίλησε στο ΕΡΤNews, η διαδικασία μετάγγισης προϋποθέτει εντολή του γιατρού, έλεγχο της ομάδας αίματος και διασταύρωση στοιχείων μεταξύ ασθενή και μονάδας αίματος, σημειώνοντας πως η παρουσία του γιατρού δεν είναι επιβεβλημένη στο σημείο ακριβώς, αφού ο γιατρός είναι στο τμήμα, ο νοσηλευτής θα έπρεπε να ολοκληρώσει σωστά τη διαδικασία. Όπως δήλωσε χαρακτηριστικά, «σε όλη μου τη θητεία, τέτοιο λάθος δεν έχω ξαναδεί», ενώ μετέφερε την άποψή της πως «το λάθος πρέπει να έγινε στο τσεκάρισμα του ονόματος».
Η ανακοίνωση του νοσοκομείου
Η διοίκηση του νοσοκομείου που στη χθεσινή της ανακοίνωση, δείχνει ως υπεύθυνο τον νοσηλευτή, στη νέα ανακοίνωση που εξέδωσε σήμερα Παρασκευή αναφέρει επιπλέον «ότι ακολουθήθηκε πιστά το πρωτόκολλο προμεταγγισιακών διαδικασιών στο Τμήμα της Αιμοδοσίας».
Αναλυτικά αναφέρει:
«Σε συνέχεια του πρώτου Δελτίου Τύπου που εκδόθη στις 05-06-2025, σας ενημερώνουμε ότι κατά την ημέρα που συνέβη το ατυχές συμβάν το Τμήμα Αιμοδοσίας του Νοσοκομείου τήρησε όλες τις προβλεπόμενες προμεταγγισιακές διαδικασίες, όπως ενημερώθηκε η Διοίκηση από την Υπεύθυνη Ιατρό Αιματολόγο του Τμήματος Αιμοδοσίας.
Συγκεκριμένα
- Πλήρης και σωστή συμπλήρωση παραπεμπτικού αίτησης για μετάγγιση από το γιατρό. Αναγράφονται τα προσωπικά στοιχεία του ασθενή, η ημερομηνία αποστολής του παραπεμπτικού, η κλινική, η διάγνωση και τα κλινικά στοιχεία του ασθενούς. Επίσης το επείγον ή όχι της μετάγγισης η ποσότητα αυτού καθώς και εάν χρειάζεται ειδική επεξεργασία. Παραπεμπτικό χωρίς υπογραφή και σφραγίδα ιατρού επιστρέφεται.
- Ένα δείγμα αίματος σε φιαλίδιο γενικής αίματος (μώβ καπάκι) με barcode όπου αναγράφεται ευκρινώς το όνομα του ασθενούς, η κλινική και η ημερομηνία λήψης του δείγματος. Φιαλίδια με: ελλειπή στοιχεία, δυσανάγνωστα στοιχεία, στοιχεία που δεν ταυτίζονται με το συνοδευτικό παραπεμπτικό μετάγγισης απορρίπτονται και η αιμοδοσία ζητά νέο δείγμα.
- Διενέργεια προμεταγγισιακού ελέγχου ( ομάδα αίματος, screening, διασταύρωση)
- Δεύτερο δείγμα αίματος (μωβ καπάκι) του ασθενούς σε φιαλίδιο γενικής αίματος (μωβ καπάκι) προς επιβεβαίωση της ομάδας αίματος του ασθενούς
- Αν πρόκειται για ασθενή που δεν έχει ξαναμεταγγιστεί στο νοσοκομείο μας ή έχει μεταγγιστεί σε διάστημα > 3 εβδομάδων, η αιμοδοσία χορηγεί πρώτα ένα σωληνάριο γενικής αίματος με ροζ καπάκι, όπου η λήψη αίματος γίνεται εκείνη τη στιγμή από το ιατρό και η παράδοση της μονάδας ερυθρών γίνεται με την ταυτόχρονη παραλαβή του συγκεκριμένου σωληναρίου. Επιβεβαίωση ομάδας αίματος του ασθενούς, έγκαιρη ανίχνευση λαθών και διασφάλιση μετάγγισης.
- Αίτηση παραλαβής αίματος και παραγώγων σωστά συμπληρωμένη με τα στοιχεία του ασθενούς και το παράγωγο που ζητείται. Πλήρης καταγραφή των εμπλεκομένων παράδοσης και παραλαβής, ημερομηνίας και ώρας. Αν η καταγραφή των στοιχείων του ασθενούς είναι χειρόγραφη υπογράφει και σφραγίζει ο γιατρός. Εάν όμως είναι ηλεκτρονική (barcode), υπογράφει ο νοσηλευτής που έκανε την παραγγελία του προϊόντος.
- Μια αίτηση για έναν και μόνο ασθενή κάθε φορά. Ποτέ δυο παράγωγα για τον ίδιο ασθενή ή δυο όμοια παράγωγα για δυο διαφορετικούς ασθενείς.
Από τα παραπάνω τα οποία και εφαρμόστηκαν και στη συγκεκριμένη περίπτωση, προκύπτει, ότι ακολουθήθηκε πιστά το πρωτόκολλο προμεταγγισιακών διαδικασιών στο Τμήμα της Αιμοδοσίας. Για ακόμα μια φορά εκφράζουμε τη βαθύτατη θλίψη μας για το ατυχές συμβάν και θα καταβάλουμε κάθε δυνατή προσπάθεια για την διασφάλιση της υγείας της ασθενούς.
Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ
ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΜΥΤΟΓΛΟΥ».
H ανακοίνωση από την Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος
Aπό την πλευρά της, με αφορμή το περιστατικό στο Τζάνειο νοσοκομείο με το λάθος στη μετάγγιση αίματος που δέχθηκε η 62χρονη ασθενής, η Ένωση Νοσηλευτών Ελλάδος προχώρησε σε ανάρτηση που αναφέρει τα εξής:
«Η μετάγγιση αίματος αποτελεί ιατρική πράξη υψηλής ευθύνης, όπου δεν χωρούν εκπτώσεις ούτε στην επιστημονική τεκμηρίωση, ούτε στην ανθρώπινη εγρήγορση. Η ασφαλής διενέργειά της προϋποθέτει αυστηρή τήρηση πρωτοκόλλων, σαφή κατανομή ρόλων και συνεχή έλεγχο σε όλα τα στάδια της διαδικασίας.
Ο ιατρός αξιολογεί την ιατρική ένδειξη και παραγγέλνει τη μετάγγιση. Ο νοσηλευτής αναλαμβάνει τη χορήγησή της, με βάση τις κλινικές οδηγίες, εφαρμόζοντας σχολαστικά τα πρωτόκολλα ταυτοποίησης. Ο βοηθός του νοσηλευτή δεν συμμετέχει σε κανένα στάδιο που απαιτεί επαγγελματική κρίση ή λήψη απόφασης, και περιορίζεται αποκλειστικά σε υποστηρικτικές, μη παρεμβατικές ενέργειες. Η τελική ευθύνη παραμένει στον νοσηλευτή, ως αδειοδοτημένο επαγγελματία υγείας.
Ωστόσο, η πραγματικότητα στα δημόσια νοσοκομεία συχνά διαψεύδει την κανονιστική βεβαιότητα. Η χρόνια υποστελέχωση, τα εξαντλητικά ωράρια, η επαγγελματική εξουθένωση και η διαρκής απαξίωση του νοσηλευτικού ρόλου δημιουργούν συνθήκες σύγχυσης, θολών αρμοδιοτήτων και αυξημένου ρίσκου.
Η τραγική περίπτωση λανθασμένης μετάγγισης από βοηθό νοσηλευτή στο Τζάνειο Νοσοκομείο δεν είναι απλώς ένα ατομικό σφάλμα. Είναι το αποτύπωμα ενός φθαρμένου πλαισίου, όπου η ευθύνη μετατοπίζεται σε όσους βρίσκονται πιο χαμηλά στην ιεραρχία, συχνά αβοήθητοι, χωρίς επαρκή εκπαίδευση, χωρίς φωνή.
Είναι εύκολο να δείξει κανείς με το δάχτυλο τον άνθρωπο που έκανε το λάθος. Πιο δύσκολο –αλλά πιο τίμιο– είναι να δει τους μηχανισμούς που τον εξέθεσαν: την πίεση, την εξουθένωση, την απουσία εποπτείας, τη σιωπηλή «κανονικοποίηση» της υπέρβασης καθηκόντων. Ο άνθρωπος αυτός ίσως γύρισε στο σπίτι του συντετριμμένος –και όχι επικίνδυνος. Κι αυτό πρέπει να μας συγκινήσει, προτού μας εξοργίσει.
Η ασφάλεια των ασθενών δεν εξαρτάται μόνο από την ευσυνειδησία του ατόμου, αλλά από την επάρκεια του συστήματος. Η θεσμική αναγνώριση των ρόλων, η ενίσχυση της στελέχωσης και η συνεχιζόμενη εκπαίδευση δεν είναι πολυτέλεια, αλλά προϋπόθεση. Προϋπόθεση όχι μόνο για τη λειτουργία των νοσοκομείων, αλλά για την εμπιστοσύνη που αξίζει κάθε ασθενής – και κάθε επαγγελματίας υγείας, σε κάθε θέση ευθύνης ή αδυναμίας.
Η πρόληψη δεν είναι υπόθεση ατομικής αυταπάρνησης. Είναι πράξη πολιτικής βούλησης. Και είναι ώρα να τη δούμε…»
