Οι επικαιροποιημένες οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας (AAN) και της Αμερικανικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας (AHS) παρουσιάζουν τις νεότερες εξελίξεις στην προληπτική θεραπεία της ημικρανίας. Δημοσιεύθηκαν στις 31 Αυγούστου στο Neurology και στο Headache, αντικαθιστώντας τις προηγούμενες οδηγίες του 2012. Αφορούν ενήλικες με επεισοδιακή ή χρόνια ημικρανία.
Η σημαντικότερη αλλαγή είναι η συμπερίληψη θεραπειών που στοχεύουν το CGRP, μια ουσία που συμμετέχει στους μηχανισμούς της ημικρανίας. Σε αυτές περιλαμβάνονται το atogepant και τα μονοκλωνικάαντισώματα eptinezumab, erenumab, fremanezumab και galcanezumab. Παράλληλα, οι οδηγίες εξακολουθούν να υποστηρίζουν τη χρήση παλαιότερων, αποτελεσματικών φαρμάκων, όπως η τοπιραμάτη, η προπρανολόλη και, σε ορισμένες περιπτώσεις, το βαλπροϊκό οξύ.
Οι γιατροί θα πρέπει να ενημερώνουν όλους τους ασθενείς με ημικρανία ότι υπάρχουν αποτελεσματικές προληπτικές επιλογές. Η θεραπεία συνιστάται ιδιαίτερα όταν υπάρχουν τουλάχιστον 4 ημέρες ημικρανίας τον μήνα, τουλάχιστον 4 ημέρες μέτριας έως σοβαρής κεφαλαλγίας ή σημαντική επιβάρυνση της καθημερινότητας. Η πρόληψη μπορεί να μειώσει τις ημέρες με πονοκέφαλο και την αναπηρία που προκαλεί η ημικρανία, ενώ ενδέχεται να περιορίσει και την εξέλιξη από επεισοδιακή σε χρόνια ημικρανία. Παρόλα αυτά, πολλοί ασθενείς που θα μπορούσαν να ωφεληθούν δεν λαμβάνουν προληπτική αγωγή.
Καμία προληπτική θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί ξεκάθαρα ανώτερη από όλες τις άλλες. Η επιλογή πρέπει να γίνεται από κοινού με τον ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητα, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, τη μακροχρόνια ασφάλεια, το κόστος, τον τρόπο χορήγησης και τις προσωπικές προτιμήσεις. Για την επεισοδιακή ημικρανία, οι επιλογές περιλαμβάνουν atogepant, μονοκλωνικά αντισώματα κατά του CGRP, προπρανολόλη, τοπιραμάτη και βαλπροϊκό οξύ. Για τη χρόνια ημικρανία, περιλαμβάνονται αντίστοιχα atogepant, τα μονοκλωνικά αντισώματα, τοπιραμάτη, βαλπροϊκό και onabotulinumtoxinA (Botox).
Σε ασθενείς που ανησυχούν ιδιαίτερα για τις ανεπιθύμητες ενέργειες, οι οδηγίες προτείνουν να εξετάζονται το atogepant ή τα μονοκλωνικά αντισώματα, ενώ το Botox αποτελεί επιλογή για τη χρόνια ημικρανία. Όταν υπάρχει ανησυχία για μακροχρόνιες ή άγνωστες επιπτώσεις, μπορεί να προτιμώνται φάρμακα με μακρά εμπειρία χρήσης, όπως η προπρανολόλη, η τοπιραμάτηκαι το Botox, ανάλογα με τον τύπο της ημικρανίας. Το κόστος και η ασφαλιστική κάλυψη θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη.
Για τα περισσότερα προληπτικά φάρμακα, συνιστάται δοκιμή 8–12 εβδομάδων στη συνιστώμενη, ανεκτή δόση πριν αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα. Για το Botoxστη χρόνια ημικρανία, η δοκιμή θα πρέπει να διαρκεί 24 εβδομάδες. Αν η ανταπόκριση παραμένει ανεπαρκής μετά από 12–24 εβδομάδες και υπάρχουν εναλλακτικές, γιατρός και ασθενής θα πρέπει να συζητούν την αλλαγή θεραπείας.
Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην εγκυμοσύνη. Οι γυναίκες που μπορεί να μείνουν έγκυες και χρειάζονται προληπτική αγωγή θα πρέπει να ενημερώνονται για τους πιθανούς κινδύνους σε περίπτωση μη προγραμματισμένης εγκυμοσύνης. Η τοπιραμάτη και το βαλπροϊκό οξύ πρέπει να αποφεύγονται όταν είναι δυνατόν, λόγω γνωστών κινδύνων για το έμβρυο. Κατά την εγκυμοσύνη ή τον σχεδιασμό της, συνιστάται έμφαση σε μη φαρμακευτικές μεθόδους, όπως συμπεριφορικές παρεμβάσεις, άσκηση, βελονισμός και αποφυγή εκλυτικών παραγόντων. Αν χρειάζεται φάρμακο, η νιφεδιπίνη μπορεί να εξεταστεί ως πρώτη επιλογή, ενώ η μετοπρολόλη ή η προπρανολόλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ορισμένες περιπτώσεις, αφού σταθμιστούν οι κίνδυνοι και τα οφέλη.
Οι νέες οδηγίες διευρύνουν τις διαθέσιμες επιλογές και ενισχύουν την εξατομικευμένη προσέγγιση. Η καλύτερη θεραπεία δεν είναι απαραίτητα η ίδια για όλους, αλλά εκείνη που προσφέρει ικανοποιητική μείωση των πονοκεφάλων, καλή ανεκτικότητα και ασφάλεια, σύμφωνα με τις ανάγκες και τις προτιμήσεις κάθε ασθενούς.
