Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τη συχνότερη κακοήθη πάθηση των γυναικών στη χώρα μας. Σύμφωνα με στοιχεία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, 1 στις 9 γυναίκες θα εμφανίσει καρκίνο του μαστού στη διάρκεια της ζωής της. Στην Ελλάδα, υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο εμφανίζονται περίπου 7.500 νέες περιπτώσεις καρκίνου του μαστού.
Μία κλινική μαστού για να αποτελεί κέντρο αναφοράς και να προσφέρει υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας πρέπει να συνδυάζει μία πλήρη ομάδας εξειδικευμένων ιατρών και νοσηλευτών στις παθήσεις του μαστού με το σύγχρονο τεχνολογικό εξοπλισμό. Είναι απαραίτητο να διαθέτει ψηφιακό μαστογράφο τελευταίας τεχνολογίας με δυνατότητα τομοσύνθεσης, υπερηχογράφο υψηλής ευκρίνειας με δυνατότητα ελαστογραφίας και 3D-απεικόνισης, μαγνητικό τομογράφο, τραπέζι Στερεοτακτικής Βιοψίας και εξοπλισμό για τη διενέργεια βιοψιών core (FNB, Tru cut) και την τοποθέτηση hook wires προεγχειρητικά για τον εντοπισμό αψηλάφητων αλλοιώσεων.
Τι είναι η ψηφιακή τομοσύνθεση; Έχει διαφορές από τη μαστογραφία;
Η ψηφιακή τομοσύνθεση αποτελεί την κορυφαία εξέλιξη στον τομέα της ιατρικής για την έγκαιρη πρόληψη του καρκίνου του μαστού. Με την τεχνολογία της τομοσύνθεσης έχουμε τη δυνατότητα 3D απεικόνισης του μαστού μέσω πολλαπλών τομών του ενός χιλιοστού παράγοντας εικόνες μεγάλης ευκρίνειας από διαφορετικές γωνίες σε μία και μόνο σάρωση. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι, σε σχέση με την κλασική μαστογραφία, ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες ψευδούς διάγνωσης, μειώνεται η ακτινοβολία και οι πιθανότητες μία γυναίκα να χρειαστεί να κάνει βιοψία. Η ψηφιακή τομοσύνθεση συνιστάται για γυναίκες με πυκνούς μαστούς και κατ’ επέκταση και σε νεαρές γυναίκες που μπορεί να έχουν κάποια μορφή κληρονομικότητας. Επιπλέον, είναι πολύ καλή επιλογή ως συμπληρωματική εξέταση της απλής μαστογραφίας, αν βρεθεί κάποιο ύποπτο εύρημα.
Μπορεί να γίνει βιοψία στον μαστό χωρίς χειρουργείο; Μπορεί να δώσει λύση η στερεοτακτική βιοψία μαστού;
Ο φόβος για κακοήθεια στον μαστό μίας γυναίκας την οδηγεί τις περισσότερες φορές στη χειρουργική βιοψία. Οχτώ στις δέκα χειρουργικές βιοψίες στον μαστό θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί με τη στερεοτακτική βιοψία με αναρρόφηση (Mammotome). Η στερεοτακτική βιοψία μαστού είναι μία σύγχρονη, μη επεμβατική μέθοδος βιοψίας του μαστού με πολλά και σημαντικά πλεονεκτήματα για τη σύγχρονη γυναίκα. Καταρχάς δεν αποτελεί επέμβαση, δεν απαιτείται νάρκωση ή παραμονή στο νοσοκομείο, έχει μηδαμινές παρενέργειες και το κόστος είναι σαφώς μικρότερο από αυτό της χειρουργικής βιοψίας. Με τη στερεοτακτική βιοψία γίνεται λήψη ιστού από τον μαστό μέσω μίας ειδικής βελόνας. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη προετοιμασία, ολική αναισθησία, ούτε καν μέθη. Η διαδικασία είναι πολύ απλή και γίνεται με τοπική αναισθησία μέσω μίας μικρής τομής στο δέρμα η οποία είναι τόσο μικρή που δεν χρειάζεται ούτε καν ράμματα με αποτέλεσμα η ασθενής να μπορεί να επιστρέψει σπίτι της αμέσως. Με τη στερεοτακτική βιοψία μαστού επιτυγχάνεται η σωστή και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού όσο αυτή παραμένει μικρή και αψηλάφητη αλλοίωση και ταυτόχρονα αποφεύγονται οι περιττές χειρουργικές πράξεις.
Πρέπει να τονιστεί όμως ότι η μέθοδος πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο ακτινολόγο μαστού και εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό σε κέντρα μαστού με τον απαραίτητο εξοπλισμό.
Μπορεί μία γυναίκα με τη στερεοτακτική βιοψία να αποφύγει ένα «άσκοπο» χειρουργείο στον μαστό;
Ναι, γιατί το 80% των περιπτώσεων με μικροαποτιτανώσεις στον μαστό αποδεικνύεται τελικώς αρνητικό για κακοήθεια. Ως εκ τούτου δεν χρήζει χειρουργικής επέμβασης και ούτε καν νοσηλεία. Το αποτέλεσμα της στερεοτακτικής βιοψίας δίνεται εντός 3 εργάσιμων ημερών και είναι 100% αξιόπιστο βοηθώντας μία γυναίκα και τον ιατρό της να έχει μία ξεκάθαρη εικόνα.
Ποια η πιθανότητα εμφάνισης του καρκίνου του μαστού;
Για την εμφάνισή του έχουν ενοχοποιηθεί περισσότεροι των 30 παραγόντων, αλλά μόνο στο 30% των περιπτώσεων καρκίνου μαστού υπάρχει πιθανός αιτιολογικός παράγοντας. Αξίζει να τονιστεί ότι δεν έχει επαρκώς διευκρινισθεί ο τρόπος δράσης όλων των παραγόντων αυτών και δεν έχουν ακόμη απόλυτα τεκμηριωθεί.
Υπολογίζεται ότι κατά τη διάρκεια ζωής μιας γυναίκας η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού φτάνει το 12-13%. Δηλαδή περίπου 1 στις 8-9 γυναίκες κάποια στιγμή της ζωής τους θα προσβληθεί από καρκίνο μαστού. Αυτό το ποσοστό αναφέρεται στις γυναίκες μέσου κινδύνου, που αποτελούν και την πλειονότητα των περιπτώσεων, τον λεγόμενο σποραδικό καρκίνο. Υπάρχουν όμως και άλλες πληθυσμιακές ομάδες, οι λεγόμενες υψηλού κινδύνου στις οποίες η πιθανότητα εμφάνισης είναι αισθητά υψηλότερη και συνεπώς χρήζουν διαφορετικής και εξατομικευμένης προσέγγισης, τόσο στο επίπεδο της πρόληψης όσο και σε αυτό της θεραπείας.
Η πρόληψη στηρίζεται σε μία εξέταση απλή, μη επεμβατική, χαμηλού κόστους, υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας για μία νόσο αυξημένης συχνότητας με σοβαρή επίπτωση στον γενικό πληθυσμό,για την οποία υπάρχει θεραπεία.
Πώς υπολογίζεται η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού;
Στην κλινική πράξη η χρήση μαθηματικών μοντέλων βοηθά στον υπολογισμό πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου μαστού, καθώς και στην ταξινόμιση των ασθενών σε μέσου ή υψηλού κινδύνου. Το συνηθέστερο μοντέλο που χρησιμοποιείται είναι το modified Gail 2 model ή NCI Breast Cancer Risk Assessment Tool, λαμβάνοντας υπόψη ως παραμέτρους: ηλικία, φυλή ή εθνικότητα, ηλικία εμμηναρχής, ηλικία πρώτου τοκετού, αριθμός βιοψιών μαστού, ιστορικό άτυπης υπερπλασίας σε βιοψία μαστού, καρκίνος μαστού σε συγγενείς Α΄ βαθμού και αριθμός αυτών.
Το μαθηματικό αυτό μοντέλο υπολογίζει την πιθανότητα εμφάνισης διηθητικού και In Situ καρκίνου μαστού στα επόμενα 5 έτη και κατά τη διάρκεια της ζωής της ασθενούς (life time risk). Αν ο 5ετής κίνδυνος βρεθεί να είναι μεγαλύτερος ή ίσος του 1,7% ή η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής της ασθενούς με Gail model risk μεγαλύτερο του 20%, τότε η ασθενής θεωρείται υψηλού κινδύνου σε σχέση με μία γυναίκα ίδιας ηλικίας, φυλής και μέσου κινδύνου. Σημειώνεται ότι υπάρχουν και άλλα μαθηματικά μοντέλα που χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό πιθανότητας η ασθενής να είναι φορέας μιας παθολογικής μετάλλαξης γονιδίου (πχ BRCA1/2), οπότε στην ασθενή συστήνεται γενετική συμβουλευτική ή/και γονιδιακό τεστ για ανεύρεση κληρονομικής μορφής καρκίνου μαστού.
Αξίζει να αναφερθεί ότι σε επιλεγμένες περιπτώσεις (πχ πυκνοί μαστοί μαστογραφικά), ο έλεγχος πρέπει να συμπληρώνεται με υπερηχογράφημα μαστών. Επιπρόσθετα, η τρισδιάστατη ψηφιακή ανακατασκευή του μαστού (τομοσύνθεση) κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος στον προληπτικό έλεγχο γυναικών, ιδιαίτερα σε εκείνες με πυκνούς μαστούς. Έχει διαπιστωθεί ότι οι πυκνοί μαστοί αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου μαστού και μειώνουν την ευαισθησία της μαστογραφίας. Η τομοσύνθεση φαίνεται να αυξάνει τη δυνατότητα εντοπισμού καρκίνου μαστού και να μειώνει τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα της μαστογραφίας.
Πού απευθύνεται ο προληπτικός έλεγχος;
Ο προληπτικός έλεγχος σε ασθενείς μέσου κινδύνου συνίσταται σε:
Η πρώτη μαστογραφία αναφοράς πρέπει να πραγματοποιείται μεταξύ 35 και 40 ετών και ο ετήσιος έλεγχος από την ηλικία των 40 ετησίως.
Η κλινική εξέταση του μαστού πρέπει να αποτελεί μέρος του προληπτικού ελέγχου και να γίνεται κάθε 3 χρόνια περίπου για γυναίκες ηλικίας μεταξύ 20 και 30 και κάθε χρόνο για γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω.
Αντίθετα, ο προληπτικός έλεγχος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου συνίσταται στις παρακάτω περιπτώσεις:
- Ατομικό ιστορικό με λοβιακό καρκίνο In Situ, άτυπη υπερπλασία ή καρκίνο μαστού.
- Ηλικία ≥35 έτη και 5ετής πιθανότητα εμφάνισης με Gail model risk ≥ 1.7%.
- Πιθανότητα εμφάνισης κατά τη διάρκεια της ζωής της ασθενούς με Gail model risk > 20%.
- Εξαιρετικά πυκνoί μαστοί σε μαστογραφικό έλεγχο.
- Άτομα με γνωστή μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1/BRCA2.
- A βαθμού συγγενή (γονιός, παιδί, αδελφός/η) με μετάλλαξη BRCA1/BRCA2.
- Οικογενή σύνδρομα: Li-Fraumeni syndrome, Cowden’s syndrome, Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, οικογενής γαστρικός καρκίνος διάχυτου τύπου (ή άτομα με Α΄ βαθμού συγγενή με τα ανωτέρω σύνδρομα).
- Ατομικό ιστορικό προηγειθήσας ακτινοβολίας θώρακα μεταξύ των ηλικιών 10-30 έτη.
- Θεραπεία λεμφώματος Hodgkin’s ή αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων
Πώς γίνεται ο προληπτικός έλεγχος
- Κλινική εξέταση κάθε 6-12 μήνες από την ηλικία των 25 ετών ή 10 χρόνια πριν την ηλικία εμφάνισης καρκίνου μαστού στο νεότερο σε ηλικία συγγενικό πρόσωπο.
- Ετήσιος έλεγχος με MRI από 25 έτη και προσθήκη ετήσιας μαστογραφίας από τα 30.
- Υπερηχογράφημα μαστών επί αδυναμίας διενέργειας MRI και ως συμπληρωματική εξέταση της μαστογραφίας (πυκνοί μαστοί).
Οι γυναίκες υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του μαστού (όπως οικογενειακό ιστορικό, γενετική προδιάθεση, ατομικό ιστορικό καρκίνου μαστού) θα πρέπει να συζητούν με τον ιατρό τους για τα οφέλη και τους περιορισμούς της πρωϊμότερης έναρξης του ελέγχου με μαστογραφία, της ανάγκης εφαρμογής επιπλέον εξετάσεων (πχ μαγνητική τομογραφία) ή και την αύξηση της συχνότητας των εξετάσεων. Επιπλέον, σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα, θα πρέπει να συζητούνται τα πιθανά οφέλη της χημειοπροφύλαξης (οιστρογονικός αποκλεισμός – μείωση της πιθανότητας εμφάνισης ορμονοεξαρτώμενου καρκίνου μαστού κατά τουλάχιστον 50%) και της προφυλακτικής αμφοτερόπλευρης μαστεκτομής (μείωση της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου μαστού κατά 90-95%), με ή χωρίς αποκατάσταση.
Θα πρέπει να επισημάνουμε την σπουδαιότητα της κλινικής εξέτασης από απόλυτα εξειδικευμένο ιατρό, ο οποίος θα κατευθύνει τον ασθενή και θα καθορίσει το είδος της προληπτικής εξέτασης.
Συμπερασματικά
Ο καρκίνος μαστού παρουσιάζει σχετικά καλή πρόγνωση και αποτελεί ιάσιμη νόσο σε πρώιμα στάδια. Αυτό προϋποθέτει την έγκαιρη διάγνωση μέσα από προγράμματα προληπτικού ελέγχου σε συνδυασμό με τη σωστή κλινική παρακολούθηση από απόλυτα εξειδικευμένο ιατρό μαστού.
Ο προληπτικός έλεγχος – εκτός από τη βελτίωση της επιβίωσης – αυξάνει και την πιθανότητα διατήρησης μαστού καθώς δύναται να εντοπίσει μικρότερου μεγέθους, μη ψηλαφητές βλάβες στου μαστού .
ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΑΣΤΟΥ
Η φαρέτρα της χειρουργικής μαστού ενισχύεται συνεχώς με νέες, λιγότερο επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές, που έχουν αντικαταστήσει συχνά τις πιο ριζικές προσεγγίσεις, όπως η μαστεκτομή, και -σε συνδυασμό μια σειρά από νέα φάρμακα- δίνουν ελπίδα σε χιλιάδες γυναίκες.
Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει στόχο να αφαιρεθεί ο καρκίνος από το μαστό και να διασφαλίσει ότι η νόσος δεν θα επανεμφανιστεί. Από κοινού με καθιερωμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία, η χειρουργική αντιμετώπιση βρίσκεται στον πυρήνα κάθε θεραπευτικού πλάνου.
Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια τα εκτεταμένα χειρουργεία και οι ριζικές χειρουργικές τεχνικές, όπως η μαστεκτομή, έχουν αρχίσει να δίνουν τη θέση τους σε προσεγγίσεις που προσαρμόζονται ειδικά στις ανάγκες αλλά και τους στόχους του κάθε ασθενή.
Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι αντιμετώπισης του καρκίνου στο μαστού είναι πλέον η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση των περισσότερων περιστατικών. Αντίθετα, οι ριζικές χειρουργικές τεχνικές χρησιμοποιούνται όλο και πιο σπάνια, αντανακλώντας την τάση των χειρουργών διεθνώς να επιδιώκουν τη διατήρηση του μαστού των ασθενών τους.
Με σύγχρονες προσεγγίσεις, μπορούμε πλέον να χειρουργούμε μικρούς καρκίνους, αψηλάφητες βλάβες χωρίς να χρειάζεται να αφαιρεθεί μεγάλο τμήμα μαστού. Κι όλο αυτό χωρίς να υπάρχει καμία έκπτωση στο ογκολογικό αποτέλεσμα, το οποίο είναι αδιαπραγμάτευτο.
Οι νέες τάσεις στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού μπορούν να συνοψιστούν στα εξής:
- Διατήρηση του μαστού. Η διατήρηση του μαστού συνιστά τη θεραπεία εκλογής σχεδόν στο 85% των χειρουργείων, ενώ ακόμα και στις περιπτώσεις που η μαστεκτομή είναι αναπόφευκτη, έχουν πλέον εξελιχθεί τεχνικές μαστεκτομής και ταυτόχρονης αποκατάστασης που περιλαμβάνουν τη διατήρηση του δέρματος και του συμπλέγματος θηλής/θηλαίας άλω. Στις τεχνικές διατήρησης του στήθους περιλαμβάνεται η ογκεκτομή ή αλλιώς τεταρτεκτομή. Κατά την ογκεκτομή, αφαιρείται ο όγκος αλλά διατηρείται το υπόλοιπο του μαστού, εφόσον ο όγκος δεν είναι πολύ μεγάλος ή ο καρκίνος δεν εντοπίζεται σε πολλαπλά σημεία εντός του μαστού
- Ογκοπλαστικές τεχνικές. Η εφαρμογή τεχνικών της ογκοπλαστικής χειρουργικής στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού επιτρέπουν την πραγματοποίηση της εκτομής του προσβεβλημένου τμήματος του μαστού, με άριστο αποτέλεσμα όχι μόνο ογκολογικά αλλά και αισθητικά, συχνά δε βελτιώνοντας την εμφάνιση των μαστών! Με τις ογκοπλαστικές τεχνικές, ο χειρουργός μπορεί να αφαιρέσει μεγάλο τμήμα του μαστού διατηρώντας το σχήμα αυτού και αποφεύγοντας τις δυσμορφίες.
- Ταυτόχρονη αποκατάσταση. Στο παρελθόν η πλαστική αποκατάσταση του γυναικείου στήθους μετά από χειρουργείο για καρκίνο του μαστού ήταν χρονοβόρα και γινόταν αρκετά αργότερα από το χειρουργείο, επιδρώντας αρνητικά στην ψυχολογική κατάσταση της ασθενούς. Πλέον, όμως, υπάρχει η δυνατότητα να συνδυαστεί η ορθή ογκολογική χειρουργική με εξελιγμένες πλαστικές τεχνικές, προκειμένου η αποκατάσταση του μαστού να γίνεται άμεσα κι όχι στο απώτερο μέλλον. Η αποκατάσταση του µαστού ταυτόχρονα με το ογκολογικό χειρουργείο είναι απόλυτα ασφαλής και δεν επηρεάζει τη δυνατότητα λήψης συμπληρωματικής χημειοθεραπείας.
- Βιοψία του λεμφαδένα φρουρού. Ο εντοπισμός και η αφαίρεση του «φρουρού» λεμφαδένα αντί για το σύνολο των λεμφαδένων της μασχάλης, συνιστά μια μεγάλη επανάσταση στη Χειρουργική Μαστού. Ο λεμφαδένας φρουρός δέχεται πρώτος τα καρκινικά κύτταρα από το μαστό γεγονός που καθιστά πολύ σημαντική την πληροφορία διήθησης του ή όχι. Αφού λοιπόν σημανθεί με ειδική τεχνική προεγχειρητικά (έγχυση τεχνιτίου ) κατά τη διάρκεια του χειρουργείου εντοπίζεται και αφαιρείται προκειμένου να γίνει ταχεία βιοψία. Το αποτέλεσμα θα αξιολογηθεί από τον θεράποντα ιατρό και θα είναι σημαντική πληροφορία για τη σταδιοποίηση της ασθενούς. Τις περισσότερες φορές θα αποφευχθεί ο λεμφαδενικός καθαρισμός με την εξαιρετικά μεγάλη νοσηρότητα και τα μακροχρόνια προβλήματα που δημιουργεί στην ποιότητα ζωής των ασθενών.
* Στην Ευρωκλινική Αθηνών το Κέντρο Μαστού βρίσκεται στο Πολυϊατρείο της Ευρωκλινικής, Σημείο ΔΥΟ και αποτελεί μία υπερσύγχρονη μονάδα Ευρωπαϊκώνπροδιαγραφών στην οποία αντιμετωπίζεται καθημερινά μεγάλος αριθμός γυναικών τόσο στα πλαίσια του προληπτικού ελέγχου με μαστογραφία, υπερηχογράφημα και κλινική εξέταση, όσο και ασθενών με ευρήματα από τις απεικονιστικές τους εξετάσεις και υποψία αλλοιώσεων στον μαστό.
